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介護保険 各種申請書ダウンロード

印刷用ページを表示する 掲載日:2021年6月8日更新ページ番号:0002520

介護保険 申請書のダウンロード

介護保険に関する申請書などの様式を掲載しています。様式を印刷して介護保険の手続きにご利用いただけます。

また、下記に掲載されていない様式が必要な場合は、窓口で配布しているものをご利用ください。

【住民向け情報】

介護保険 各種様式

要介護認定・要支援の申請

要介護認定申請書(新規及び区分変更) [Excelファイル/57KB]

要介護認定申請取下書 [Excelファイル/26KB]

被保険証などの再交付

介護保険 被保険者証等再交付申請書 [Excelファイル/32KB]

利用者の負担軽減

負担限度額申請書・資産申告書(記入例あり) [Excelファイル/139KB]

負担限度額認定書 同意書(記入例あり) [Wordファイル/17KB]

※申請書と資産申告書は両面印刷でご使用ください。

書類の送付先変更届

書類送付先変更申立書 [Wordファイル/39KB]

 

【事業者向け情報】

 
  介護保険 各種様式
サービス計画の届出 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 R3.4~ [Excelファイル/53KB]
介護給付費請求関係

過誤申立依頼書 [Excelファイル/29KB]

過誤(差額調整)計画書 [Excelファイル/30KB]

住所地特例

被保険者用:介護保険 住所地特例適用・変更・終了届 [Wordファイル/45KB]

施 設 用:介護保険施設入退所連絡票 [Wordファイル/43KB]

個人情報申出書

個人情報提供申出書:個人情報提供申出書 [Wordファイル/36KB]

個人情報提供申出書(認定結果):個人情報提供申出書(認定結果) [Wordファイル/33KB]

要介護認定調査票

要介護認定調査票 R3.4~ [Excelファイル/66KB]

 ※令和3年4月から修正されています。

要介護認定訪問調査確認票 [Wordファイル/40KB]

要介護認定訪問調査にかかる請求書 [Wordファイル/14KB]

主治医意見書

主治医意見書 R3.4~ [Excelファイル/71KB]

 ※令和3年4月から修正されています。

主治医意見書作成請求書 [Excelファイル/48KB]

認定調査員登録申請書 認定調査員登録申請書 [Excelファイル/32KB]
事故報告書

事業所通知:事故報告書事業所通知 [Wordファイル/15KB]

事故報告書:事故報告書(事業所→町) [Excelファイル/57KB]

 

※制度改正などにより申請書の様式が変更となる場合がありますのでご注意ください。

 

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