介護保険 各種申請書ダウンロード
介護保険 申請書のダウンロード
介護保険に関する申請書などの様式を掲載しています。様式を印刷して介護保険の手続きにご利用いただけます。
また、下記に掲載されていない様式が必要な場合は、窓口で配布しているものをご利用ください。
【住民向け情報】
|
介護保険 各種様式 |
||
|
要介護認定・要支援の申請 |
要介護認定申請書（新規・更新） [Excelファイル／65KB] |
|
|
被保険証などの再交付 |
||
|
利用者の負担軽減 |
負担限度額申請書・資産申告書（記入例あり） [Excelファイル／139KB] 負担限度額認定書 同意書（記入例あり） [Wordファイル／17KB] ※申請書と資産申告書は両面印刷でご使用ください。 |
|
|
書類の送付先変更届 |
||
【事業者向け情報】
| 介護保険 各種様式 | |
|---|---|
| サービス計画の届出 | |
| 介護給付費請求関係 | |
| 住所地特例 | |
| 個人情報申出書 |
個人情報提供申出書：個人情報提供申出書 [Wordファイル／36KB] 個人情報提供申出書（認定結果）：個人情報提供申出書（認定結果） [Wordファイル／33KB] |
| 要介護認定調査票 |
要介護認定調査票 R3.4～ [Excelファイル／66KB] ※令和3年4月から修正されています。 |
| 主治医意見書 |
※令和3年4月から修正されています。 |
| 認定調査員登録申請書 | 認定調査員登録申請書 [Excelファイル／32KB] |
| 事故報告書 | |
| 住宅改修費支給関係 |
住宅改修費支給申請書（受領委任払用） [Wordファイル／25KB] 住宅改修費支給申請書 （償還払用）[Excelファイル／18KB] 住宅改修費支給申請書（償還払用 記入例） [Excelファイル／21KB] 住宅改修承諾書（賃貸の場合） [Excelファイル／31KB] 住宅改修承諾書（共同所有がある場合） [Excelファイル／43KB] 住宅改修費請求書（受領委任払用） [Wordファイル／29KB] 住宅改修費請求書（受領委任払用 記入例） [Wordファイル／31KB] |
| 特定福祉用具購入費関係 |
特定福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用） [Wordファイル／21KB] 特定福祉用具購入費支給申請書（償還払用） [Excelファイル／46KB] 特定福祉用具購入について必要と認められる理由書 [Excelファイル／56KB] 特定福祉用具購入費請求書（受領委任払用） [Wordファイル／29KB] 特定福祉用具購入費請求書（受領委任払用 記入例） [Wordファイル／31KB] |
※制度改正などにより申請書の様式が変更となる場合がありますのでご注意ください。
