別記様式（第３条関係）
　　年　　月　　日

海田町防災ラジオ配布申込書

海田町長　様

海田町防災ラジオの配布に関する要綱第３条の規定により，次のとおり防災ラジオの配布を申し込みます。

申込年月日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
住　所※１
（所在地）	〒　　　　－
	
世帯主名※１
（事業所・事業主名等）		
電話番号※１	（　　　　　）　　　　　－	
申込台数	防災ラジオ	外付アンテナ	
	１台	本	
１台当たりの負担額	２，０００円		
負担額合計	２，０００円	
備　考		
防災ラジオの配布に関する条件
１　配布された防災ラジオの維持管理及びこれに要する費用は，配布を受けた者の負担とする。
２　防災ラジオの配布のため納付した負担額は，還付しない。
３　防災ラジオを亡失又は損傷させた場合は，町は一切の補償を行わない。	
※１　上記の個人情報につきましては，防災ラジオの配布に関する目的外には使用しません。

［事務処理欄］
受　付	負担額領収	機器配布	製品番号	備　考